[별지 제1호서식]

인권침해 등 고충처리 신청서						접수번호
접수일	년 월 일				담당자	(서명)
신고유형	□ 갑질 □ 성희롱․성폭력 관련 □ 그 밖의 인권침해
갑질침해유형	□ 법령등 위반 □ 사적이익 요구 □ 부당한 인사 □ 비인격대우 □ 기관 이기주의 □ 업무 불이익 □ 부당한 민원응대 □ 기타 *신고유형이 “갑질”일 때만 체크, 중복 가능
당사자	신고인	성명			소속
		소속			학번 또는 직급
		휴대전화			이메일
		성별			내국인□ 외국인□
	피해자	성명			소속
		소속			학번 또는 직급
		휴대전화			이메일
		성별			내국인□ 외국인□
	피신고인 (가해자로 지목된 사람)	성명			소속
		소속			학번 또는 직급
		휴대전화			이메일
		성별			내국인□ 외국인□
		피해자와의 관계	□아는 사람	□동료 □선배 □후배 □연인 □교수 □제자 □상사 □부하 □기타( )
			□모르는 사람
＊ [신고인과 피해자가 다를 경우] 신고에 대한 피해자의 동의가 있었습니까? 예□ 아니오□ ＊「개인정보 수집·이용 동의서」에 동의하셨습니까? 예 □ 아니오 □
신청내용	※ 6하 원칙에 의해 문제가 되는 행위, 지속성의 여부, 목격자 혹은 증인의 유무 등을 기록합니다.
요구사항 ※ 조사를 원하는 경우	1. 인권침해 등의 중지( ) 2. 사과( ) 3. 징계 등 인사조치( ) 4. 공간분리조치( ) 5. 기타( )
비 고
※ 인권침해 내용 상세 기술 및 관련 자료 첨부

인권침해 내용		신고인	(서명)
일시		장소
신고요지 ※ 피신고인에게 통지되는 내용임	※ 신고요지는 피신고인에게 통지되는 내용입니다. ※ (예시) 0월 0일 00에서 00가 저에게 00한 행위를 하여 00를 침해했다
a. 사건 개요(6하원칙하에 기재) b. 사건 발생 당시 생각과 심경 c. 사건으로 인한 영향(일상생활/학교생활에서의 신체, 심리, 정신, 사회적 어려움 등) d. 사건경과(대응, 상대방의 반응, 주변인 반응 등) e. 목격자 등 관계인 유무
일시		장소
신고요지 ※ 피신고인에게 통지되는 내용임
첨부서류 : □ 있음(서류명: ) □ 없음