[별지]

개인정보 수집·이용 동의서

성명 :                        연락처:

소속:                         학번/교번:

▣ 개인정보 수집·이용 내역

(근 거) 개인정보 보호법 제15조 (개인정보 수집·이용)

(수집 목적) 사건 상담 및 조사‧처리

(수집 항목) 사건 당사자 신분(이름, 성별, 생년월일, 소속, 학번(직급), 휴대전화번호, 이메일, 주소) 및 신고내용 등 사건 처리에 필요한 사항

(수집 부서) 인권센터, 교내 해당 부서

(보유 및 이용기간) 준영구

※ 위의 개인정보 수집·이용은 「강릉원주대학교 인권센터 규정」 등에 근거하여 인권침해 및 성희롱·성폭력 사건 상담 등 조사‧처리에 사용됩니다. 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 피해 사건에 대한 상담 및 조사‧처리 등이 제한됩니다.

✔ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?  □  예  □ 아니요

▣ 민감정보 처리 동의

(근 거) 개인정보 보호법 제23조 (민감정보의 처리 제한)

(민감정보 처리) 민감정보란 사상·신념, 노동조합·정당의 가입·탈퇴, 정치적 견해, 건강, 성생활 등에 관한 정보, 그 밖에 정보주체의 사생활을 현저히 침해할 우려가 있는 개인정보로서 원칙적으로 처리하지 않으나, 인권침해 및 성희롱·성폭력 사건 상담 및 조사·처리에 한하여 필요한 경우 이용됩니다.

※ 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단, 거부할 경우 상담 및 조사‧처리가 제한 될 수 있습니다.

✔ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까?  □  예   □ 아니요

근거한 개인정보 수집 및 민감정보 처리에 동의합니다.

년    월    일

성명 :                (서명 또는 인)